Medicamentos no tratamento de náusea e vômito na emergência

Veja abaixo um belo exemplo de Revisão Sistemática da Cochrane, com conclusões que devem ser implementadas na prática clínica cotidiana:

Medicamentos no tratamento de náusea e vômito na emergência

Publicada:
28 Setembro 2015
Autores:
Furyk JS, Meek RA, Egerton-Warburton D
Grupo de Revisão Principal:
Anaesthesia, Critical and Emergency Care Group

Pergunta da revisão

Revisamos os efeitos de medicamentos no tratamento de náusea e vômito em adultos na emergência.

Introdução
Náusea (sentir-se doente) e vômito (estar doente) são sintomas comuns em pessoas na emergência, e pode ser devido a uma variedade de causas. Além de ser aflitivo, pode causar outros problemas tais como desidratação (situação em que o corpo perde mais fluido do que recebe). Medicações para tratar náusea tem sido úteis em outras situações, tais como após cirurgias, embora não se saiba qual o melhor medicamento para pessoas na emergência.

Objetivos:
Fornecer evidência da eficácia e segurança das medicações antieméticas no manuseio da náusea e vômito em adultos na emergência.

Estratégia de busca:
Buscamos no Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2014, Edição 8), MEDLINE (OvidSP) (Janeiro de 1966 a Agosto de 2014), EMBASE (OvidSP) (Janeiro de 1980 a Agosto de 2014) e ISI Web of Science (Janeiro de 1955 a Agosto 2014). Nós também buscamos ensaios clínicos relevantes, registros e apresentações em conferência.

Critérios de seleção:
Nós incluímos ensaios clínicos controlados randomizados (ECCRs) de qualquer droga no tratamento de náusea e vômito em adultos na emergência. A eligibilidade do estudo não foi restringida por idioma ou status de publicação.

Coleta dos dados e análises:
Dois revisores independentemente realizaram a seleção do estudo, extraíram dados e avaliaram os riscos de viés nos estudos selecionados. Nós contactamos os autores de estudos para obter informação perdida, se necessário.

Características dos estudos
A evidência é atual até Agosto de 2014. Nós incluímos oito ensaios clínicos com 952 participantes. Os ensaios clínicos avaliaram diferentes medicamentos, em diferentes doses, mas somente três ensaios incluiram um grupo placebo (medicação fictícia) Seis destes ensaios clínicos foram de alta qualidade, com baixo risco de erro (i.e. viés, no qual o efeito real foi exagerado). Para esta revisão, nós incluímos os efeitos das medicações na náusea e vômito até uma hora após a sua ingestão.

Resultados principais e qualidade de evidência
Os principais resultados de interesse foram o efeito sobre náusea entre zero e 60 minutos após a administração do medicamento, número do episódio de vômitos e efeitos colaterais das medicações. Destes, somente náusea aos 30 minutos e efeitos colaterais foram relatados por todos os ensaios clínicos. De todos os ensaios clínicos, somente uma medicação foi relatada ser melhor do que placebo e outras medicações. Esta foi droperidol, o qual foi incluído em somente um ensaio clínico com 97 participantes. Nenhuma outra medicação, individualmente, foi definitivamente melhor do que qualquer outra medicação, e nenhum dos outros ensaios clínicos que incluíram um grupo placebo mostrou que medicamentos definitivamente funcionaram melhor que placebo. Efeitos adversos foram leves.

Nossos resultados sugerem que nos pacientes atendidos na emergência, náusea geralmente irá melhorar, seja tratada com medicamentos, seja com placebo. Assim, tratamento de suporte, tal como fluido intravenoso (no qual fluido é administrado diretamente dentro do vaso sanguíneo) pode ser suficiente para a maioria das pessoas. De uma forma geral, a qualidade de evidência foi fraca, principalmente porque não havia dados suficientes.

Conclusões dos autores:
Nos pacientes de emergência, não existe evidência definitiva para suportar a superioridade de qualquer droga sobre outra, ou a superioridade de qualquer droga sobre o placebo. Participantes recebendo placebo geralmente relataram melhora significativa da náusea, sugerindo que tratamento de suporte tais como fluidos intravenosos possam ser suficientes para a maioria das pessoas. Se uma droga é considerada necessária, a escolha pode ser baseada em outras considerações tais como preferência pessoal, perfil de efeitos adversos e custo. Esta revisão foi limitada pela pobreza de ensaios clínicos neste tema. Pesquisa futura deveria incluir o uso de placebo, focar em grupos diagnósticos específicos e realizar o controle de determinados fatores tais como fluido intravenoso administrado.

NOVAS DEFINIÇÕES DE SEPSE

 (Publicado em 24 de Fevereiro de 2016 em International Student Association of Emergency Medicine)
 

Na última edição do JAMA, a Sepsis Definitions Task Force publicou três artigos atualizando as definições de sepse e choque séptico e dando evidências científicas para a derivação e validação dessas novas definições.

Essa atualização se mostrou necessária devido ao maior número de recursos de suporte de vida disponíveis nas UTIs atuais, especialmente em países desenvolvidos, e ao melhor entendimento dos mecanismos fisiopatológicos responsáveis pelas disfunções celulares e moleculares relacionadas à sepse e que contribuem para morbidade e mortalidade associadas com essa síndrome.

Para a derivação e a validação inicial dos critérios, os autores indentificaram todos os 148,907 casos com suspeita de infecção numa coorte de 1.3 milhões de atendimentos médicos registrados em prontuários eletrônicos em 12 hospitais da Pennsylvania, EUA. O próximo passo foi fazer uma análise confirmatória que incluiu 706,399 atendimentos em 165 hospitais Norte-Americanos e Alemães. Dois scores demonstraram bons resultados.

qSOFA (quick SEQUENTIAL ORGAN FAILURE ASSESSMENT SCORE)

O qSOFA score (também conhecido como quickSOFA) é uma ferramenta para se usar à beira do leito para identificar pacientes com suspeita/documentação de infecção que estão sob maior risco de desfechos adversos. Os critérios usados são: PA sistólica menor que 100 mmHg, frequência respiratória maior que 22/min e alteração do estado mental (GCS < 15). Cada variável conta um ponto no score, portanto ele vai de 0 a 3. Uma pontuação igual ou maior a 2 indica maior risco de mortalidade ou permanência prolongada na UTI.

SOFA (SEQUENTIAL ORGAN FAILURE ASSESSMENT SCORE)

 

Um Sofa Score alto está associado com um aumento na probabilidade de mortalidade. O score gradua anormalidades em diferentes sistemas do organismo e também leva intervenções clínicas em conta. No entanto, valores de exames laboratoriais, como PaO2, plaquetas, creatinina e bilirrubinas são necessários para completar a avaliação.

RESULTADOS

Os pesquisadores usaram os dados para testar a validade preditiva (correlação entre o resultado de um critério e um desfecho pré-definido) dos critérios para sepse.  Os resultados demonstraram que nos atendimentos de pacientes com suspeita de infecção na UTI (n = 7932), a validade preditiva do SOFA para mortalidade no hospital (área sob a ROC curve [AUROC], 0.74 [95% CI, 0.73-0.76]) não foi significativamente diferente do valor gerado pelo critério LODS, de uso mais complexo (AUROC, 0.75 [95% CI, 0.73-0.76]), mas foi superior ao valor gerado pelo critério SIRS (AUROC, 0.64 [95% CI, 0.62-0.66]), que está em uso atualmente. Esses dados dão base para o uso do SOFA como critério clínico para o diagnóstico de sepse. Já nos atendimentos de pacientes com suspeita de infecção fora da UTI (n = 66522), o qSOFA demonstrou alta validade preditiva para mortalidade intra-hospitalar (AUROC, 0.81 [95% CI, 0.80-0.82]) e o resultado foi estatisticamente maior do que a validade preditiva do critério SIRS (AUROC, 0.76 [95% CI, 0.75-0.77]), sugerindo que o qSOFA é útil como critério de triagem clínica para se pensar em sepse.

Em outro artigo publicado na mesma edição do JAMA, pesquisadores descreveram a definição e critérios clínicos para a identificação de choque séptico em adultos. Os autores descrevem uma revisão sistemática e meta-análise de 92 estudos seguida do uso de um processo de Delphi (técnica quantitativa para estabelecimento de consensos) que resultou na criação da nova definição. Após a conclusão do processo, as variáveis identificadas foram testadas em estudos de coorte (Surviving Sepsis Campaign [n = 28 150; University of Pittsburgh Medical Center [n = 1 309 025], and Kaiser Permanente Northern California [n = 1 847 165]).

Como resultado desses dois estudos, novas definições e critérios clínicos para sepse e choque séptico foram adotadas. Ao mesmo tempo, alguns termos como septicemia, síndrome séptica e sepse grave foram colocados em desuso pelo grupo de trabalho.

DEFINIÇÕES

Sepse: disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta imune desregulada a uma infecção.

Choque Séptico: sepse acompanhada por profundas anormalidades circulatórias e celulares/metabólicas capazes aumentar a mortalidade substancialmente.

 

CRITÉRIOS CLÍNICOS

Sepse: suspeita ou certeza de infecção e um aumento agudo de ≥ 2 pontos no SOFA em resposta a uma infecção (representando disfunção orgânica).

Choque Séptico: sepse + necessidade de vasopressor para elevar a pressão arterial média acima de 65 mmHg e lactato > 2 mmol/L (18 mg/dL) após reanimação volêmica adequada.

 

COMPARAÇÃO COM AS DEFINIÇÕES ANTIGAS 

	DEFINIÇÕES ANTIGAS	DEFINIÇÕES NOVAS
SEPSE	SIRS: temperatura > 38 ºC ou < 36 ºC; frequência cardíaca > 90 bpm; frequência respiratória > 20 mrm ou PaCO2 < 32 mmHg; e leucocitos totais < 4,000 ou > 12,000, ou > 10% de bastões + Suspeita de Infecção	Suspeita/Documentação de Infecção + 2 ou 3 no qSOFA OU Aumento de 2 ou mais no SOFA
SEPSE GRAVE	Sepse + PAS < 90 ou PAM < 65 Lactato > 2.0 mmol/L RNI > 1.5 ou KTTP > 60 s Bilirrubina > 2.0 mg/dL Débito Urinário < 0.5 ml/Kg/h por 2h Creatinina > 2.0 mg/dL Plaquetas < 100,000 SaO2 < 90% em AA	Definição Excluída
CHOQUE SÉPTICO	Sepse + Hipotensão mesmo com reanimação volêmica adequada	Sepse + Necessidade de vasopressores para manter PAM > 65 E Lactato > 2 mmol/L após reanimação volêmica adequada

 

CONCLUSÃO

Existem algumas limitações claras como a ausência de validação prospectiva do qSOFA, a ausência do nível de lactato no SOFA Score e a falta de integrantes e dados de países subdesenvolvidos e em desenvolvimento nos trabalhos.

Os estudos foram liberados para o público apenas nessa semana e muita discussão ainda irá ocorrer. As respostas virão após análise crítica de todos os dados e todas as discussões. Por enquanto, o que podemos fazer é lembrar que sepse é uma condição com alta taxa de mortalidade e pacientes podem se beneficiar de identificação e manejo precoces, portanto devemos, pelo menos por enquanto, avaliar nossos pacientes tanto com os critérios de SIRS como com os critérios do qSOFA em mente.

LEIA MAIS EM:

Nossos parceiros do Trauma Uno fizeram uma avaliação das novas definições em relação a casos de trauma: O Trauma e a nova Sepse

REFERÊNCIAS

1. Singer  M, Deutschman  CS, Seymour  CW,  et al.  The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. doi:10.1001/jama.2016.0287.
2. Seymour  CW, Liu  VX, Iwashyna  TJ,  et al.  Assessment of clinical criteria for sepsis: for the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. doi:10.1001/jama.2016.0288.
3. Shankar-Hari  M, Phillips  GS, Levy  ML,  et al.  Developing a new definition and assessing new clinical criteria for septic shock: for the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. doi:10.1001/jama.2016.0289.
4. Abraham E. New Definitions for Sepsis and Septic Shock: Continuing Evolution but With Much Still to Be Done. JAMA.2016;315(8):757-759. doi:10.1001/jama.2016.0290.
5. Predictive Validity. https://en.wikipedia.org/wiki/Predictive_validity. Acessado em 23/02/2016.
6. Delphy Study. http://betterevaluation.org/evaluation-options/delphitechnique. Acessado em 23/02/2016.
7. Vincent  JL, de Mendonça  A, Cantraine  F,  et al; Working Group on “Sepsis-Related Problems” of the European Society of Intensive Care Medicine.  Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: results of a multicenter, prospective study. Crit Care Med. 1998;26(11):1793-1800.
8. Levy MM, Fink MP, Marshall JC. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Critical care medicine. 31(4):1250-6. 2003.
9. Bone  RC, Balk  RA, Cerra  FB,  et al.  American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1992;20(6):864-874.
10. Instituto Latinoamericano da Sepse. http://ilas.org.br/upfiles/arquivos/justificativa-pt.pdf

 

Comentário do Blog

O profissional que atua na emergência deve se atentar que metade dos casos de Sepse dão entrada pelo pronto socorro. Com isso, precisamos criar a cultura de gerenciar os casos de Sepse em forma de protocolos desde a entrada na Classificação de Risco (CR). Hoje temos protocolos bem gerenciados de IAM e AVC já na CR, porém a necessidade de identificar a sepse já no primeiro contato com o paciente se faz emergente em nossa pratica assistencial. Com base nessa afirmativa vem ao encontro a necessidade das emergências otimizarem seu processo de entrada e estimularem: um resultado rápido de laboratório, a identificação adequada do paciente com sepse com protocolo qSOFA, o início rápido de antibióticos e a transferência rápida do paciente para o local de tratamento de pacientes críticos. Além dessas ações, acreditamos também no aumento de educação em saúde para população leiga, principalmente em relação ao reconhecimento precoce da sepse assim como já ocorre nos protocolos de doenças cardiovasculares.

Compressões Torácicas Mecânicas X Manuais na PCR

Compressões torácicas mecânicas versus manuais na parada cardíaca: uma revisão sistemática e meta-análise 

Scandinavian Journal of Trauma Resuscitation and Emergency Medicine 24(1) 2016 

Hui Li, Dongping Wang, Yi Yu, Xiang Zhao e Xiaoli Jing

Introdução

O objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão sistemática das literaturas publicadas comparando o uso do dispositivo mecânico de compressão torácica e a compressão torácica manual durante a parada cardíaca (PCR) com relação aos resultados de sobrevida de curto prazo e função neurológica.

Métodos

Bases de dados, incluindo MEDLINE, EMBASE, Web of Science e o registros do ClinicalTrials.gov foram sistematicamente pesquisados. Outras referências foram obtidas a partir de referências cruzadas de artigos incluídos isoladamente. Os critérios de inclusão para esta revisão foram estudos prospectivos controlados de PCR em humanos adultos. Foram utilizados modelos de efeitos aleatórios para avaliar as razões de risco e os intervalos de confiança de 95% para o retorno da circulação espontânea (ROSC), sobrevida da admissão à alta e função neurológica.

Resultados

Doze ensaios (9 fora do hospital e 3 no hospital), envolvendo 11.162 participantes, foram incluídos na revisão. Os resultados desta meta-análise indicaram que não foram encontradas diferenças nos escores da Categoria de Desempenho Cerebral (CPC), na sobrevivência à internação hospitalar e na sobrevida para alta entre ressuscitação manual cardiopulmonar e mecânica para pacientes em PCR fora do hospital. Os dados sobre a obtenção de ROSC tanto no ambiente hospitalar como fora do hospital sugeriram uma má aplicação do dispositivo mecânico (RR 0,71, [95% CI, 0,53, 0,97] e 0,87 [IC95%, 0,81, 0,94], respectivamente). Pacientes fora do hospital recebendo reanimação manual foram mais propensos a atingir ROSC em comparação com a compressão torácica com o dispositivo mecânico (RR 0,88, [95% IC, 0,80, 0,96]). Os estudos intra-hospitalares sugeriram um aumento do dano relativo com as compressões mecânicas para a taxa de sobrevivência para a alta hospitalar (RR 0,54, [IC95%: 0,29; 0,98]). No entanto, os resultados não foram estatisticamente significativos entre diferentes tipos de dispositivos mecânicos de compressão torácica e ressuscitação manual na sobrevida para admissão, para a alta hospitalar e para escores de CPC para pacientes fora do hospital e sobrevida para alta hospitalar em pacientes internados em PCR.

Conclusões

A capacidade de obter ROSC com compressão mecânica foi inferior à compressão manual no peito durante a ressuscitação. O uso de compressão torácica mecânica não pode ser recomendado como um substituto para manobras manuais de PCR, mas sim um tratamento suplementar em uma estratégia global para o tratamento de pacientes em PCR.

Comentário do Blog

Este artigo publicado na Scandinavian Journal of Trauma Resuscitation and Emergency Medicine nos traz a relevância do tema e a necessidade de mais estudos de preferência nacionais sobre o uso do dispositivo mecânico de compressão torácica. Tanto a American Heart Association (AHA) quanto o Conselho Europeu de Ressuscitação (ERC) ainda não decidiram como irão orientar o uso desse tipo de dispositivo na PCR. Porém, uma coisa é certa, o uso de dispositivo mecânico de compressão torácica para quem já usou ou usa no cotidiano faz toda a diferença. Desde de 2015 utilizo na minha pratica assistencial de atendimento pré-hospitalar e percebo o quanto é relevante na PCR em locais de difícil acesso, durante o transporte no interior da ambulância, durante o transporte da ambulância para a sala de vermelha do hospital ou UPA, além da otimização do trabalho do socorrista.

O estudo PARAMEDIC apresentado no congresso da AHA em 2014 concluiu que os dispositivos foram bem recebidos pela sociedade científica, porém ainda precisamos de mais estudos para comprovar as evidências. Esse mesmo estudo demonstrou uma pequena vantagem nos pacientes utilizando os dispositivos, porém nada tão significativo, por isso venho convidar, os colegas, que utilizam um dispositivo de compressão torácica mecânica, para juntos criarmos evidências relevantes não para a substituição da compressão manual, mas para a recomendação adequada para o uso no pré e intra-hospitalar e a demonstração que um suporte tecnológico que vale seu investimento.

Vale ressaltar que o uso desses dispositivos necessita de recomendações específicas da Aliança Internacional de Comissões de Ressuscitação, além de regulamentação das indicações e contraindicações de forma clara e objetiva. Inclusive, não basta ter o suporte tecnológico, o treinamento da equipe deve ser alvo da excelência no uso do dispositivo.

Você tem experiência no uso de dispositivos de compressão torácica mecânica?

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Desfibrilação de acesso público e parada cardíaca fora do hospital

Veja esse interessante artigo publicado no dia 27/10/2016 no New England Journal of Medicine:

Desfibrilação de acesso público e parada cardíaca fora do hospital no Japão

 

Tetsuhisa Kitamura, MD, DPH, Kosuke Kiyohara, DPH, Tomohiko Sakai, MD, Ph.D., Tasuku Matsuyama, MD, Toshihiro Hatakeyama, MD, Tomonari Shimamoto, RN, MPH, Junichi Izawa, MD, Tomoko Fujii, MD, Chika Nishiyama, RN, DPH, Takashi Kawamura, MD, Ph.D., e Taku Iwami, MD, MPH, Ph.D.

N Engl J Med 2016; 375: 1649-1659; October 27, 2016

Introdução

A desfibrilação precoce desempenha um papel fundamental na melhoria da sobrevivência em pacientes com paradas cardíacas fora do ambiente hospitalar devido a fibrilação ventricular (paradas cardíacas por fibrilação ventricular), e o uso de desfibriladores externos automáticos, acessíveis ao público (DEA) pode ajudar a reduzir o tempo de desfibrilhação para tais pacientes. No entanto, o efeito de difusão dos DEA de acesso público para parada cardíaca por fibrilação ventricular ao nível da população não tem sido extensivamente investigado.

Métodos

A partir de um registro de âmbito nacional, prospectivo, de base populacional de pacientes com parada cardíaca fora do hospital no Japão, foram identificados os pacientes de 2005 a 2013, com paradas cardíacas por fibrilação ventricular assistidas de origem cardíaca presumida em que a reanimação foi tentada. O desfecho primário foi a sobrevida em 1 mês com um resultado favorável neurológico (Categoria de Desempenho Cerebral de 1 ou 2, em uma escala de 1 [bom desempenho cerebral] a 5 [morte ou morte cerebral]). O número de pacientes nos quais a sobrevivência com um resultado neurológico favorável foi atribuível ao acesso público a desfibrilação foi estimado.

Resultados

De 43,762 pacientes com paradas cardíacas de origem cardíaca por fibrilação ventricular, 4499 (10,3%) receberam a desfibrilação de acesso público. A percentagem de doentes que receberam a desfibrilação de acesso público aumentou de 1,1% em 2005 para 16,5% em 2013 (P <0,001 para tendência). A percentagem de doentes que estavam vivos em 1 mês com um resultado neurológico favorável foi significativamente maior com o acesso público a desfibrilação do que sem acesso público a desfibrilação (38,5% vs. 18,2%; odds ratio ajustada, após correspondência escala de propensão, 1,99; intervalo de confiança de 95%, 1,80-2,19). O número estimado de sobreviventes em que a sobrevivência com um resultado neurológico favorável foi atribuída ao acesso público a desfibrilação aumentou de 6 em 2005 para 201 em 2013 (P <0,001 para tendência).

Conclusões

No Japão, a maior utilização da desfibrilação de acesso público por espectadores foi associada a um aumento no número de sobreviventes com um resultado neurológico favorável após parada cardíaca fora do hospital por fibrilação ventricular.

Comentários do Blog:
 

O conceito de acesso publico a desfibrilação aparece por meio de um projeto da American Heart Association (AHA) em 1992. Nessa época, foi observado que a maioria das PCR já aconteciam em casa, ou seja, fora do hospital. Então chegaram à conclusão que, treinando os leigos, quando ocorressem PCR em locais públicos a utilização de DEA diminuiria o tempo de desfibrilação e aumentaria o número de sobreviventes.

Estudos como esse do Japão publicado essa semana na New England Journal of Medicine já ocorreram inclusive no Brasil. Em 2000, foi publicado um estudo relevante realizado em cassinos de Las Vegas , EUA, demonstrando que o DEA foi utilizado em 105 indivíduos em 2 anos e com 56 casos de sobrevida para alta hospitalar com intervalo de tempo para uso de 2 a 4 minutos.

Já no Brasil , em 2009 foi apresentado no congresso da AHA um estudo realizado pelo INCOR, em São Paulo que avaliou a sobrevida no metro de São Paulo. Antes da instalação dos desfibriladores, a taxa de sobrevida era de 0% em pacientes de PCR e com a implantação do programa houve uma elevação de sobrevida de 36%.

O conjunto de resultados desses três estudos nos mostra o quanto precisamos levar a sério e tentar sensibilizar programas de acesso e treinamento de suporte básico de vida para leigos.                       

Hoje estima-se que 200.000 PCR ocorram no Brasil e que pelo menos a metade ocorra em ambientes extra hospitalar. Partindo do princípio que, no Brasil, ainda não temos legislação que determine de maneira compulsória o ensino de suporte básico de vida no ensino fundamental e ensino médio, esperar que no ambiente extra hospitalar seja utilizado o DEA adequadamente por leigos está longe a nossa realidade mesmo sabendo que é o ideal para o retorno da circulação espontânea e para a sobrevida.

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